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看法VM的诊疗难点与CGRP靶向药物利用道理道理！
小序：
前庭性偏头痛（VM）是引起反复发作性晕厥的第二大常宥恕因，在临床诊疗中常濒临诸多挑战[1]。其症状发扬万般，不仅与良性阵发性位置性晕厥（BPPV）、梅尼埃病（MD）、握续性姿势-感知性头晕（PPPD）等前庭系统疾病症状高度重复，还常奉陪共病情况，极易误诊漏诊。本文通过分析5例不同类型VM患者的临床贵府，堤防梳理其诊疗流程中的要津节点与难点，勾通现时（CGRP）介导的发病机制臆测进展，真切探讨CGRP靶向药物在VM诊治中的临床价值，旨在为临床医师优化VM诊疗想路、普及会诊准确性与诊治有用性提供参考。
病例贵府
Case 1：模拟MD
75岁女性患者，主诉为“反复头晕40余年”。40余年前患者在家中无光显诱因下突发头晕，伴视物旋转，伴畏光畏声及视物蒙眬，同期出现耳鸣耳闷，赠给不稳等症状，握续技术短，与体位转变关系。既往每月发作2~3 次，近期发作次数增多，每月可达5~6次。晕厥阻扰量表（DHI）评分78分，为重度很是。
追问病史：本东说念主既往有偏头痛病史；母亲有偏头痛病史，况且时燕服用头痛粉，2022年曾会诊VM，赐与舍曲林片+氟桂利嗪胶囊+通天口服液驻防性诊治，3个月后症状缓解自行停药。目下症状反复，再次就诊。
表1 患者的诊治决策及诊治效果
Case 2：模拟BPPV
73岁男性患者，主诉为“反复头晕数十年”。数十年前患者出现反复头晕发作，发扬为天摇地动，每次发作握续技术短长不一，短则十秒，长至半天，严重时需输液缓解（具体药物不祥），既往每年发作2～3次。近7个月来，头晕发作频率光显升高，每月发作5~6次，发作时仍以天摇地动感为主，握续技术短，奉陪目眩症状，无耳鸣、耳闷发扬，DHI评分78分。患者此前曾在多家病院就诊，被会诊为BPPV，接受手法复位诊治后症状可暂时缓解，但仍有频繁发作。患者既往有偏头痛病史、有晕动症，母亲及2个男儿均有偏头痛。
前庭功能查验示：可见多管不典型眼震，技术大于1分钟，提醒前庭功能很是；纯音电测听示：双侧高频下跌。勾通病史及援救查验最终磋议为VM。
表2 患者的诊治决策及诊治效果
Case 3：共病
32岁女性患者，因“头晕3小时”就诊于急诊，伴视物斑点蒙眬，自觉呼吸繁重，有濒死感及一过性肢体麻痹，DHI评分89分。既往有反复头晕病史，当地病院磋议MD，赐与天麻打针液、盐酸倍他司汀打针液、甲钴胺片对症处理。
三天后患者于门诊就诊，收罗堤防病史败露：患者反复发作性头晕5年，发作时有天摇地动，握续技术短长不一，伴恶心、吐逆、偶耳鸣，剧烈时有惊惧发作，伴出汗、心跳加快，屡次急诊处理。近期症状加剧，药物端正欠安，每月发作6~7次。既往有偏头痛病史，每月发作7~8次，发作时头痛剧烈，数字评分法（NRS）达8～9分，伴畏光畏声，曾每月服用布洛芬胶囊、头痛粉4～5次。
表3 患者的诊治决策及诊治效果
Case 4：只晕不痛
49岁女性患者，2024年1月出现天摇地动感，伴恶心吐逆、畏光畏声、大汗淋漓，无耳鸣耳闷。体位变化可加剧头晕，于外院入院1周缓解；2024年2月再次小发作1次；2024年7月份再次大发作，入院1周，接受改善微轮回诊治，患者主诉下半年发作次数加多；2025年1月份再次大发作，当地病院入院1周；2025年3月11日再次大发作，转我院就诊。DHI评分89分。患者否定有偏头痛病史，但两个男儿均患有晕动症。铁心这次就诊，患者已累计发作5次。该患者使命三班倒，通常寝息褫夺，会诊为VM，目下瑞好意思吉泮还在按需服用。
表4 患者的诊治决策及诊治效果
Case 5：典型VM
52岁女性患者，2025年6月出现出现头晕，伴有视物蒙眬，握续技术短，伴恶心，无吐逆。近半年每月握续发作，发作期伴有头痛，目下一周发作3次，畏光畏声光显。既往有晕动症；有偏头痛病史3~4年，每月发作2~3次，近期一个月发作12次掌握，NRS为7~8分。其母亲有偏头痛病史。入院时，DHI评分36分，急躁自评量表（SAS）44分，抑郁自评量表（SDS）41分，头痛影响测评量表（HIT-6）65分。
表5 患者的诊治决策及诊治效果
病例商榷
▌VM临床诊疗的核心挑战：症状重复、共病多发与误诊漏诊情况隆起
从上述5例患者的诊疗流程可梳理出VM在临床诊疗中濒临的核心挑战，主要鸠集在以下三个方面：
最初是症状的万般性与高度重复性。VM的临床症状发扬复杂万般，包括前庭症状、偏头痛关系症状以过火他症状。其中，前庭症状主要为发作性的自觉性晕厥，包括里面晕厥（自己领路错觉）及外部晕厥（视物旋转或飘浮错觉）；其次为诱发性晕厥，包括头动性晕厥、视觉诱发性晕厥和声息诱发性晕厥等[1]。在通盘病程中，患者以致可资格上述几种不同面目的前庭症状，且不同患者的前庭症状握续技术可能会存在较大的别离，从数秒、数分钟、数小时到数天王人可能发生[1]。
在偏头痛关系症状方面，VM的初度晕厥发作正常出现于头痛发作后数年，但晕厥也不错出当今偏头痛发作之前、之中或之后，部分患者以致莫得偏头痛发作[1]。其他症状中，畏光畏声在VM发作期发生率较高，且约20%～30%的患者会出现耳蜗症状（如突聋或反复性听力下跌）[1]。这种多症状叠加的本性进一步增强了VM与其他晕厥疾病的“师法性”，权贵加多临床辨认会诊的难度。
其次是共病气候多见。VM常与包括其他前庭疾病在内的多种疾病存在共病气候，比如PPPD、BPPV、MD，以及急躁抑郁、寝息阻扰等。其中，VM与BPPV共病最为常见，位置考试是二者的核心辨认器具；VM与MD的临床特征存在权可贵复，目下尚无明确的会诊测试可终了二者的可靠分辨；VM与PPPD共病则呈现动态进展本性，视觉刺激、领路、寝息、压力、急躁是二者共同的诱发要素，在永恒病程中互相影响[1-2]。
终末是误诊漏诊情况隆起与会诊对病史的高度依赖性。关通盘据败露，VM在耳鼻喉科门诊就诊病东说念主中占4.2%～29.3%；在头晕门诊中占6%～25.1%；在头痛门诊中占9%～11.9%[1]，但下层医师对该病的默契严重不及，导致误诊漏诊情况隆起。变成这一气候的要津原因在于VM目下枯竭特异性的生物学会诊目的，其会诊实质上是在身段查验和推行室查验莫得特异性发现的摈斥性会诊，会诊流程高度依赖堤防的病史收罗[1]。而在临床实施中，部分患者可能未察觉自己存在的畏光、畏声等奉陪症状，或未能将头晕症状与既往偏头痛病史设备关联，导致医师难以精确捕捉要津印迹。
▌聚焦VM发病机制：靶向CGRP通路的多重临床诊治价值
目下VM的病理生理机制尚不十分了了，有学者提议其发病基础可能是离子通说念弱点和皮层扩散性阻扰（CSD），这和遗传易理性联系。CSD激活三叉神经血管系统，三叉神经节激活开释CGRP、P物资和其他神经肽，引起脑膜血管炎症如血管彭胀、血浆渗出及魁梧细胞脱颗粒，最终导致偏头痛症状的发生。由于核心神经系统内端庄痛觉和均衡感的传导通路有重复，三叉神经核和前庭神经核之间有纤维蚁集，而且三叉神经相似主管内耳，CGRP等神经递质的开释可毁伤内耳，最终导致前庭症状的发生[1]。动物臆测亦败露，VM模子小鼠前庭核、三叉神经脊髓核、杏仁核和前庭小脑核中CGRP激活强度加多，进一步提醒CGRP参与VM发病流程[3]。
基于VM的发病机制与临床本性，目下临床上对VM的诊治禁受抽象诊治管制原则：对症诊治为止痛、止晕、止吐；同期还要裁减头痛和头晕的发作频率，减弱发作进程；以及减少失能[1]。其中CGRP受体拮抗剂（吉泮类药物）的研发与利用，为VM的抽象管制带来了新的目的，其临床价值在上述5例病例中获取了充分体现：
{jz:field.toptypename/}其一，CGRP靶向药物具有双重疗效，可同期改善头痛与晕厥症状。瑞好意思吉泮通过径直靶向CGRP通路，不仅有用缓解偏头痛症状，还有助于改善晕厥、听力下跌、耳鸣等前庭症状，终了双重疗效。如Case1患者在按需服用瑞好意思吉泮诊治3个月后，头痛症状完满隐没，头晕发作频率从每月5~6次降至1～2次；Case3患者隔按需服用瑞好意思吉泮3个月背面痛发作次数减少，NRS评分从8～9分降至3～4分，头晕也未再发作；Case5患者按需服用瑞好意思吉泮仅1个月后，头晕头痛由每周发作3次降至每月仅发作1次，且头痛进程光显减弱，由7~8分降至1~2分，充分体现了其双重诊治效果。
其二，安全性细密。臆测阐明，瑞好意思吉泮不良事件的发生率均与安危剂止境，目下尚无潜在药物性肝毁伤和与药物关系严重不良事件的报说念[4]。从代谢本性来看，瑞好意思吉泮主要通过CYP3A4代谢，少许通过CYP2C9代谢。体外臆测败露，在临床关系浓度下瑞好意思吉泮既不是CYP1A2、2B6、2C9、2C19、2D6或UGT1A1的阻扰剂，也不是CYP1A2、CYP2B6或CYP3A4的熏陶剂[5]。上述5例患者均接受瑞好意思吉泮和西酞普兰融合用药，而西酞普兰在体内的代谢主要由CYP2C19介导，CYP3A4和CYP2D6也参与其代谢，但影响较小[6]，因此二者发生药物互相作用风险较低。这一代谢本性使得瑞好意思吉泮在临床利用中具有更高的安全性，患者的用药肯定性也相对更高。
其三，适用场景探索空间浩荡，在不同类型VM患者中均展示出一定诊治后劲。上述病例标明瑞好意思吉泮不仅在典型的“头痛+头晕”型VM患者（如Case1、Case3、Case5）中呈现积极诊治发扬，关于“只晕不痛”的VM患者（如Case4）、对传统药物不耐受的患者（如Case2因服用氟桂利嗪出现光显嗜睡及乏力后换用瑞好意思吉泮），以及合并急躁、惊惧发作等共病的VM患者（如Case3、Case4），也能暴露一定诊治效果，为不同临床特征的VM患者诊治提供了更多探索目的。
众人述评
VM看成临床常见的前庭系统疾病，其误诊率与漏诊率居高不下，反应出现时临床诊疗使命中对该病的默契与深爱进程仍有待提高。从本文5例病例的诊疗流程来看，VM的会诊核心在于堤防的病史收罗与严谨的辨认会诊，医师需充分蔼然患者的偏头痛个东说念主史及家眷史、晕厥发作的本性（握续技术、奉陪症状、诱发要素），并通过前庭功能查验、颅脑影像学查验等妙技进行抽象判断，幸免误诊与漏诊。此外，鉴于好多患者在不同期期或吞并时间可能具有几种引着手晕的疾病，疾病常呈现“共病”和“交叉”发作本性，且不同的头晕面目不错共存或次第出现。从不同的技术点介入，患者的关键主诉可能有所不同，因此晕厥疾病的诊疗需设备“共病”和“动态”的不雅念。
从发病机制来看，CGRP介导的“痛－晕”双重机制为药物研发与诊治指明目的。CGRP受体拮抗剂如瑞好意思吉泮在VM的临床利用中展现出诊治后劲，可通过径直阻断CGRP通路在缓解偏头痛症状的同期，改善前庭功能很是，终了“头痛－晕厥”的双重端正，这关于VM患者而言，意味着疾病关系的失能情状可获取更全面的改善，生涯质地普及效果更为权贵。
在临床利用层面，CGRP靶向药物的上风还体当今其世俗的适用性与细密的安全性上。VM患者临床表型万般，既有典型“头痛+头晕”发扬者，也有“只晕不痛”的非典型病例，部分患者还合并MD、BPPPV、PPPD等共病。而上述5例病例败露，CGRP受体拮抗剂在不同类型患者中均能暴露一定疗效。同期，其较低的药物互相作用风险与细密的耐受性，也裁减了永恒用药的安全畏惧，有助于普及患者用药肯定性，为VM的永恒管制奠定基础。
虽然，目下CGRP靶向药物诊治VM的大样本、永恒随访数据仍有待补充，其在特别东说念主群（如老年患者、合并多系统疾病患者）中的疗效与安全性也需进一步探索。但值得蔼然的是，CGRP靶向药物凭借其精确的作用机制与隆起的临床价值，在VM鸿沟具有诊治后劲，将来跟着更多高质地临床臆测的开展，这类药物有望成为VM抽象管制的核心决策，为处理VM诊疗难题提供更有劲的撑握。
众人简介
林淑琴
宁波市医疗中心李惠利病院主任医师
中国医疗保健外洋相通促进会晕厥分会委员
浙江省数理医学学会头痛晕厥专科委员会常务委员
浙江省脑血管病学组委员
浙江省VTE定约神经学组委员
专科特长：擅长万般头晕、头痛疾病的会诊与诊治；操作上擅长良性阵发性位置性晕厥的手法复位及面肌痉挛肉毒素打针；对神经内科疑难病、孤寂病有丰富临床熏陶
科教后果：以第一作家或通信作家发表论文数十篇，其中SCI二篇，一级期刊一篇；主握省中管局课题一项
参考文件：
[1]中国医师协会神经内科医师分会难受和嗅觉阻扰学组,中国医药考验协会晕厥专科委员会,中国臆测型病院学会头痛与嗅觉阻扰专科委员会. 前庭性偏头痛诊治众人共鸣(2018)[J]. 中国难受医学杂志,2018,24(7):481-488.
[2]马艳敏,张说念培,王伟涛,等. 前庭性偏头痛和握续性姿势-感知性头晕的共病机制 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 36 (04): 321-324.
[3]Zhai Q, Chen Q, Zhang N, Li H, Yu Q, Pan Y: Exploring vestibulocerebellum-vestibular nuclei-spinal trigeminal nucleus causals communication and TRPV2 ion channel in a mouse model of vestibular migraine. J Headache Pain 2025, 26(1):47.
[4]Presented at The American Headache Society's Annual Scientific Meeting June 9-12, 2022 Denver, CO and Virtual.
[5]硫酸瑞好意思吉泮口崩片评释书（核准日历：2024年01月23日）
[6]草酸艾司西酞普兰片评释书（核准日历：2006年10月27日，改良日历：2024年09月10日）
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