*仅供医学专科东谈主士阅读参考

疼爱临床细节，不应盲目降压

撰文：张泰胜

高血压作为全球范围内导致逝世的主要身分，据估算，全球约有14亿成年东谈主（其中女性占20%，男性占25%，年事均在18岁以上）受到高血压的困扰[1]。

关于许多高血压患者来说，“按期吃药，血压却依然遣散不好”是常见的困扰。这背后，可能并非药物无效，而是隐蔽着一些容易被忽略的原因。本文将并吞着实病例，揭示临床中导致血压难控的三大“幕后推手”，匡助您翻开诊疗想路。

一、疼爱肾血管超声在高血压中的筛查

个东谈主信息：患者男性，56岁。

病史简介：因“胸闷、1周”入住我院心血管内科，病情稳固后，因存在始终2型糖尿病病史且血糖遣散欠佳，转入内分泌科。有高血压病史10年，始终服用硝苯地平遣散血压，具体血压遣散情况概略。

自己想着遣散血压稳固后筹议出院，转入后不绝沿用内科的降压有盘算（缬沙坦胶囊1# qd）。然则，在转入后，笔者不雅察到患者血压遣散成果欠佳，血压值握续在160-180/90-100mmHg之间波动，即便加多缬沙坦胶囊的剂量，血压遣散情况亦未见流露改善。

在查房历程中，主任提倡了一个要害性问题：“是否依然完成了对肾脏血管的超声搜检？”笔者立时分解到了一个潜在的问题，并随后对双侧肾脏血管进行了超声搜检（图1）：

图1 双肾动脉存在短促可能性极大（完善上腹部CT已摒除囊肿出血）

调换降压有盘算后，患者血压稳步着落，遣散成果权臣。然则，在建议患者进行进一步的肾血管搜检时，由于个东谈主身分，患者未能不绝摄取搜检及诊疗。

细节重心：

在2型糖尿病的群体血压遣散中，我国相应共鸣指出[2]：

1）首选战术为驾御（ACEI）或血管垂危素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；

2）其次是弃取钙通谈收敛剂（CCB）。

亦然基于此种考量，心血管内科动手了ARB类药物进行血压遣散，然则，肾动脉短促被以为是继发性高血压的一个紧迫成因。早在1978年，Grüntzig等东谈主初次报谈了全球首例肾动脉短促的介入诊疗案例，并提供了术后血压及肾功能改善的相干数据[3]。

肾血管性高血压，其成因主要为肾动脉短促，多见于儿童及青丁壮高血压患者，其病理生理机制触及两个方面[4]：

1）血管短促导致外周阻力加多，进而引起动脉血压升高，尤其是舒张压的权臣升高；

2）肾血液灌输量的减少激活了肾素-血管垂危素系统（RAS），导致血管减轻和水钠潴留，进而引起血压升高。

针对由肾动脉短促引起的高血压患者，现在的诊疗原则是拆除原发病灶并镌汰血压。大多量患者在摄取介入诊疗或外科手术后，血压大致规复至平日水平或至少部分镌汰。笔者建议临床中关于有高血压的患者，不应该忽略对肾血管超声的筛查。

二、痴肥背后，不仅仅减肥即可

病例信息：患者女性，51岁。

主诉：口干、多饮3年，头晕1天。

病史简介：患者有2型糖尿病病史3年，始终遣散欠安；1天前头晕，测得血糖 21.3mmol/L入住我科。

磋商节痛病史10余年，始终不法度使用激素及镇痛药物处理；有高血压病史2年，始终使用 1片 qd诊疗。

身段搜检：血压173/94mmHg，BMI 29.11kg/m2，腰身92cm，朔月脸，看成轻飘，双下肢轻度凹下性水肿。

Karnofsky功能现象评分：100分（能平日活动，有隐微症状及体征）；肌力评价：5级（平日）；多血质样子：0分；锁骨上窝脂肪垫：2分；背部脂肪垫：2分；多毛：0分；紫纹：0分。

会诊筹议：医源性库欣详细征，代谢详细征。

医源性库欣详细征是临床始终使用激素导致的医源性疾病，尽管在临床中推崇存诸多雷同（表1），然则却与病感性库欣详细征有着内容的不同。

表1 库欣详细征临床推崇[5]

始终驾御糖皮质激素导致的代谢絮叨，其中枢问题在于胰岛素抵触，然则临床中诸多患者关于激素的领路不及，经常将这类药物和谐界说为“麻醉剂”。

相较于原发性高血压，库欣详细征患者的高血压具有明确的病因，并伴有该详细征私有的临床推崇。不同庚事段的库欣详细征患者推崇出的高血压特征亦有所互异。由库欣详细援引起的高血压庸俗推崇为坚忍性，即对降压药物的响应欠安，经常需要结伴驾御两种或以上不同类别的降压药物[6]。

关于库欣详细征患者，若无禁忌症，首选的抗高血压药物应为ACEI或ARB。若血压未能达到诊疗贪图，应依据患者是否伴有低血钾症，筹议折柳添加盐皮质激素受体拮抗剂或钙通谈收敛剂以协同降压。此外，利尿剂、β-肾上腺素能受体收敛剂以及α-肾上腺素能受体收敛剂亦可作为库欣详细征患者的备选抗高血压诊疗有盘算[7]。

临床大夫需对患者所诉的“麻醉剂物”进行缜密辨认，可疑库欣详细征的患者应疼爱身段搜检。

三、不是每个东谈主都能作念到按期服药

在临床实行中，允从性是一个往往出现的想法，皆集于日常的诊疗历程。具体而言，服药允从性指的是患者死守医嘱进行药物诊疗的严格进度。允从性欠安庸俗推崇为患者漏服或拒却服药、不按照医嘱调换剂量、以及浅薄弃取服药的技术暖和序[8]。

高血压作为一种慢性疾病，其病程漫长，患者在大部分技术里需在病院外进行自我监测和药物诊疗，因此患者的允从性，对注重并发症的发生具有决定性影响[9]。

在随访、问诊时好多患者暗示有在按期服药，但这种暗示确实着实吗？

在刻下东谈主口老龄化的布景下，许多家庭仅由两位年长辈相互扶握，以致仅有一位老年东谈主独自生涯，领路功能转折成为这一老年群体所靠近的主要问题。该群体中的老年东谈主常出现服药淡忘昂扬，即服用一次药物后，健忘后续的服药磋商，偶然以致导致连气儿数日未摄入任何降压药物。

因此对老年患者进行病史网罗时，审视征询是否规章按期服药及有无漏服情况曲直常必要的。

参考文件：

[1] Manosroi W, Williams GH. Genetics of Human Primary Hypertension: Focus on Hormonal Mechanisms. Endocr Rev. 2019 Jun 1;40(3):825-856.

[2] 中华医学会糖尿病学分会糖尿病与痴肥学组,中国高血压定约.成东谈主2型糖尿病的高血压处置中国众人共鸣[J].中华糖尿病杂志,2025,17(6):667-679.

[3] 李建平,李昱熙.肾动脉与高血压[J].心血管病学进展,2024,45(3):193-195.

[4] 马延军,董云翔,贺毅.临床肾性高血压的会诊和诊疗[J].中国医学翻新,2024,21(01):179-184.

[5] 中华医学会内分泌学分会,库欣详细征众人共鸣(2011年)[J],中华内分泌代谢杂志,2012,28(2):96-102

[6] 张波,陶红,陆召麟,等.库欣详细征高血压临床特质的研究[J].中华内分泌代谢杂志,2002(01):9-12.

[7] 余振球,缪想斯.库欣详细征的会诊与诊疗[J].中国乡村医药,2025,32(05):5-9

[8] 李童云.2型糖尿病患者降糖药物诊疗允从性的影响身分研究[J].中国当代药物驾御,2011,5(21):14-15.

[9] 张新江,卢秀华.高血压、高血脂病患者药物诊疗允从性影响身分的探问分析[J].中国医疗前沿,2009,4(03):107-108.

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